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(推廣優惠送完即止) (以每月入200公升油計算)

A. 車輛資料

車輛廠名： *

車輛款式： *

製造年份：

車身類型：

汽缸容量：

車輛現估值： HK$

B. 投保內容

投保類別：全保第三者責任保

現有「無賠償折扣」：

現在或已往的保險公司：

車輛登記號碼：

車輛用途：

所供車會：

開始日期：日月年*

在過去5年，閣下或任何記名駕駛人曾否遇上汽車意外、觸犯嚴重交通條例#、被保險公司拒絕，取消投保或續保?

是否

C. 車主資料

車主姓名： *

車主年齡：

車主駕駛經驗：年

車主職業： *

車主職位名稱： *

聯絡電話： *

手提電話：

傳真號碼：

電郵地址： *

第二記名人姓名：

與車主之關係：

第二記名人年齡：

第二記名人駕駛經驗：年

第二記名人職業：

第二記名人職位名稱：

如你有任何疑問或意見，歡迎你致電 2148 1223。

* 必須輸入
# 如不小心駕駛，危險駕駛及魯莽駕駛。

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地址：九龍旺角廣東道998號高明商業大廈6A室 (地鐵 E1 出口, 朗豪酒店旁) 電話：2148 1223 傳真：2148 2368

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